团队简介：

在医疗科技不断突破的今天，技术创新如何真正服务于人、传递温度，成为衡量医疗质量的重要标尺。朝阳区孙河社区卫生服务中心血透室团队（以下简称孙河血透室团队）用十余年的实践，在血管通路里铺设希望之路，诠释了何为“以患者为中心”的医疗——不仅是先进的技术与设备，更是前置的健康教育、全程的心理支持、个性化的康复计划以及回归社会的陪伴引导。

技术温度  从冷器械到热心跳

在慢性肾病管理中，孙河血透室团队创新性地将“血管通路建立”的关口前移。其核心并不在于手术技术本身，而在于“预见性评估”与“健康教育”的早期介入。

孙河血透室团队通过多学科协作，包括肾内科医生、血管通路专家、护士、心理师和营养师，为终末期肾病患者制定个性化方案。他们使用医学模型图、超声影像，结合“动机性访谈”技巧，共情倾听患者的担忧，引导他们表达对手术、透析及生活影响的真实顾虑。

这种深度沟通本身就是最有效的心理干预。它不仅减轻了患者的焦虑，更让他们从“被动接受”转变为“主动参与”，在生理和心理上为治疗做好准备。

孙河血透室团队研发的“CKD全病程预警系统”，是其科研转化的关键成果之一。该系统源于一个现实痛点：在辖区调研中，该团队发现仅有13%的慢性肾病患者接受规范管理，绝大多数因无知或忽视而暴露于高风险中。

“CKD全病程预警系统”通过智能筛查社区体检数据中的异常指标（如eGFR下降、蛋白尿），主动进行电话追踪、预约门诊和风险评估，实现从被动诊疗到主动防控的转变。这一“数字警报器”不仅在夜间血钾异常等紧急情况下及时提醒医护人员抢救生命，更从源头上降低了并发症发生风险。

庄大叔曾因长期高磷高钾困扰多年，药物效果不佳。通过三天的饮食记录和面对面筛查，营养师发现他仍延续透析前糖尿病的粗粮饮食习惯。

孙河血透室团队没有直接否定他的认知，而是通过动机性访谈解释磷、钾控制的重要性，并制定分阶段饮食计划：首月将粗粮替换为细粮；次月优化膳食结构，增加低磷低钾食物种类。一个月后，他的血磷血钾指标恢复正常。

更重要的是，庄大叔的转变激励了其他患者。他说：“以前总觉得吃粗粮好，没想到换了细粮之后身体轻松多了。”透析饮食不再是一种限制，而成了一条通往更好生活的路径。

心理干预：温情陪伴，走出困境。BoBo是一位40多岁的糖尿病肾病患者，习惯透析时戴耳机封闭自己。一次足部感染后，他拒绝住院，独自回家。

孙河血透室团队没有责备，而是通过动机性访谈走近他的内心。发现他对住院充满恐惧，担心成为负担。最终，团队与患者及家属共同决策，选择门诊多学科联合诊疗方式，既保障医疗质量，也尊重了他的心理需求。

真正有效的沟通，不是批评与命令，而是理解患者的挣扎，激发其改变的动力。

生命重建  从病床到创业台

孙河血透室团队帮助40%的中青年患者重返职场。他们首先对患者进行身心和职业背景评估，制定个性化康复与就业计划。通过“医疗+就业”联动模式，一方面为有意愿的患者提供辅助岗位，另一方面鼓励已就业“肾友”分享经验，发挥榜样作用。

心理支持与家庭参与同样关键。孙河血透室团队通过动机性访谈、肾友互助社等方式缓解焦虑，并开展家属教育，增强理解与支持。

在孙河血透室团队鼓励下，“肾友”们自发组建“孙河健走队”，每周日在温榆河公园开展5-10公里健步走，后期部分成员尝试骑行，形成“健走+骑行”双模式。

医护人员制定了科学运动建议，建立微信群打卡分享，每月评选“进步之星”，定期举办健康体测、午餐会、心理沙龙等活动，构建情感联结。

患者老王从消极自闭、体重超标到每日骑行半日、体重达标，更成为肾友圈中的“榜样人物”，主动分享健康心得。

“孙河健走队”不仅增强了患者的自我管理能力，缓解心理压力，还促进医患沟通，推动社会回归，是基层慢病管理的一项创新实践。

用微光点燃希望

李大叔是一位异地透析四年的患者，过去需全额自费之后再回老家报销，身心俱疲。2023年北京开通异地门慢特病实时结算后，孙河血透室团队第一时间协助其备案，实现“即看即报”。他送来“服务贴心”锦旗，感慨道：“还是你们这里最有人情味。”

张大叔则是一位晚期肿瘤合并肾病患者，孙河血透室团队为其提供“身、心、社、灵”四位一体的缓和医疗照护。张大叔离世后，家属送来“临终无痛，仁心如海”的锦旗。这既是对团队专业与温情的认可，也是对“缓和医疗”理念的高度肯定。

老李曾是一位抗拒治疗、经常迟到的尿毒症患者。直到某天清晨，刘护士搬椅子坐到他床边，轻声问：“昨晚睡得好吗？”一句问候打开了他的心扉。他谈起家人、负担与自责，刘护士静静倾听，没有批评，只有共情。

从那天起，他们一起制定作息计划、设置闹钟、同步打卡。老李逐渐按时透析，身体状况改善，重拾生活信心。

在血透室，一张椅子、一个靠近的位置、一段真诚的对话，就能让医患成为共同面对疾病的伙伴。

用科技传递温度，用关怀重建生命

全科医生是居民健康的“守护者”，具备全周期、全疾病谱的管理能力，擅长多学科协作，贴近患者建立信任关系，是分级诊疗的关键推动者。

在孙河血透室团队中，全科医生不仅延缓疾病进展，更将科技与人文融合，用全科医生的“超能力”守护健康，为患者提供全方位、个性化的健康管理。

如果有机会给十年后的血透技术留一件物品，孙河血透室团队会选择什么物品呢？孙河血透室团队选择了一本“患者生命故事手账”——记录患者从恐惧到适应、再到重获信心的点滴历程。

这不仅是对医学数据的补充，更是医患信任与陪伴的见证。它提醒未来从业者：医疗的终极目标不仅是延长生命，更是提升生命的质量与尊严。

孙河血透室团队用科技传递温度，用关怀重建生命，让透析不再只是治疗的终点，而是新生活的起点。在他们的实践中，我们看到：真正的医疗创新，是让复杂的技术变得可及、可理解、可承受，让每一位患者都能有尊严地走向治疗，走向希望。

责任编辑：王灿灿 校对：杨文博